Paliativní péče versus intenzívní péče z pohledu záchranných služeb
1. Kazuistika
Jedná se o pacienta s generalizovaným tumorem tlustého střeva se zhoršenou úrovní vědomí, který přestal přijímat potravu i tekutiny. Na místě je v posteli v péči rodiny 67letý muž, dlouhodobě imobilní, kachektický, prakticky bez svalové hmoty, s kolostomií a permanentním močovým katétrem. Pacient má úzkostnou, bolestivou grimasu, na oslovení reaguje pouze náznakem fixace pohledu, je bez známek neurologické lateralizace, bledý a opocený, kožní turgor je snížen, akra jsou prochladlá. Namáhavě dýchá s tachypnoe 35/min, současně s distančně slyšitelnými vlhkými fenomény nad plicemi, je přítomna hypotenze 80/50 mmHg, tachykardie 120/min, s nepravidelným rytmem, kapilární návrat je omezený, SpO2 neměřitelná, přítomny otoky dolních končetin, tělesná teplota 35,3 °C, oligurie. Dle na místě nalezené zdravotnické dokumentace se jedná o zhoubný tumor tlustého střeva s generalizací, a to včetně metastáz do mozku. Pacient je kromě jiného léčen fentanylovými náplastmi, které již zjevně nejsou schopny potlačit bolest.
Léčba: Zaveden i.v. vstup, kanylou 18G, aplikován Plasmalyte 500 ml k rehydrataci, podán Morphin 5 mg s.c. Bolestivá grimasa mizí, dechová aktivita se zpomaluje, klesá i pulzová frekvence.
Po domluvě s rodinou je pacient ponechán v domácí péči, členové rodiny jsou srozuměni s tím, že se jedná o terminální stav nevyléčitelného onemocnění.
Na místě je ponechána posádka RZP (záchranář a řidič), která po půlhodině a vykapání balancovaného roztoku ruší i.v. vstup a vrací se na základnu. Během dalších 12 hodin pacient umírá, ke konstatování smrti vyjíždí jiný lékař.
2. Paliativní péče a ZZS
S analogickými situacemi jako je výše uvedená jsou zdravotníci záchranných služeb (ZZS, záchranka) v ČR konfrontováni velmi často. Je zcela logické a správné, že záchranka vyjíždí k pacientům, kteří jsou ošetřováni v režimu domácí péče nebo dožívají v domovech s pečovatelskou službou, domovech seniorů, Alzheimer centrech a podobných institucích. Ne vždy je však rodina dostatečně poučena a srozuměna o závažností stavu jejich blízkého a často má nereálné požadavky na léčbu a transport k hospitalizaci s očekáváním nemožného. A to zhusta právě u pacientů, kteří jsou v ústavní péči. Tato zařízení jsou většinou sociálního rázu, často soukromá, odborný zdravotnický personál může chybět a nasmlouvaný lékař dochází např. jednou týdně – často v rozporu s tím, co je komerčně inzerováno jako součást péče o klienta. Přivolání záchranky je následně imperativem rodiny s hrozbou stížnosti anebo je přímo závaznou instrukcí od vedení těchto zařízení směrem k zaměstnancům. Rozhodnutí o další léčbě je pak na zdravotnících záchranné služby, kteří vidí pacienta poprvé v životě, neznají jeho anamnézu a v krátkém časovém intervalu mají posoudit pacientův stav a jeho dynamiku, stanovit prognózu a rozhodnout o způsobu léčby. Přitom musí zachovat princip autonomie pacienta s právem na sebeurčení, beneficienci s nonmaleficiencí léčby. Obzvláště u pacientů v ústavní péči, kteří by měli v dokumentaci mít jasně stanovenou prognózu a rozhodnutí o způsobu léčby v případě zhoršení stavu, jde o hrubou nedbalost a alibizmus.
Nejde jen o přenášení zodpovědnosti na lékaře a zdravotníky záchranek, ale i o nežádoucí terminální hospitalizace, které jsou pro pacienty zbytečně zatěžující, stresující a vytrhávají je z prostředí, na které jsou zvyklí a mají pocit zázemí. Tyto zásahy nic pozitivního nepřinášejí, zatěžují organizaci péče záchranek a nemocnic a zdravotní péči zbytečně prodražují. Je logické, že tento přístup je dlouhodobě neudržitelný. V praxi se setkáváme i s ústavy pro seniory a Alzheimer centry, které ukazují správnou cestu, poskytují paliativní péči bez problémů a uvědomují si, že podaná ruka blízkého člověka je na konci životní cesty důležitější než kvantum vyšetřovacích a nepříjemných procedur.
Nově se mluví o mobilní hospicové péči (Závadová, 2024) se zásadní ideou: umožnit nevyléčitelně nemocnému člověku odejít ze života mezi svými blízkými se zázemím domácím prostředí. S určitou nadsázkou se hovoří o domácí hospitalizaci s předpokladem dostupnosti zdravotníků v režimu 24/7. Dostupností se nerozumí přivolání záchranné služby, ale možnost konzultace s nelékařským zdravotníkem po telefonu, který může případně aktivovat lékaře- paliatra. Doma lze tak zvládnout naprostou většinu zdravotních komplikací a myslitelných situací. Tento přístup však předpokládá poučenou rodinu či blízké pacienta a především zpracovaný plán péče. Hlavní částí plánu péče je epikríza, tedy shrnutí zdravotního stavu, rozvaha, prognóza a doporučená terapie s přihlédnutím k autonomii pacienta (pokud je vůbec schopen rozhodování). Na zpracování plánu péče se spolu s ošetřujícím lékařem podílí poučená rodina či blízcí.
Přestože je plán péče klíčovou dokumentací, zdravotníci záchranných služeb se s vypracovaným plánem péče setkávají spíše výjimečně. Nejde jen o onkologické pacienty, ale i o pacienty se závažnými chronickými chorobami (pokročilé fáze onemocnění u srdečního selhávání, CHOPN, Alzheimerovy choroby aj.) s opakovanými hospitalizacemi pro zhoršující se exacerbace. Rozhodování je pak složité a ve velkém stresu, ostatně jakou má pravděpodobnost úzdravy pacient se těžkým srdečním selháváním NYHA 3-4 při srdeční zástavě a zahájené kardiopulmonální resuscitaci? Nebo do jaké míry je smysluplné zahájit kardiopulmonální resuscitaci u pacienta s pokročilou Alzheimerovou chorobou, který nepoznává své blízké, není schopen komunikace a je zcela upoután na lůžko?
Aktuální situace v této problematice v ČR je velkou výzvou pro zdravotnictví a sociální péči. Jak uvádí Závadová (2024), v ČR umírá v domácí hospicové péči pouhá 3 % nemocných, v Německu a USA jde o 10 resp. 45 %. Nelze než konstatovat, že většinová společnost v ČR vytěsnila smrt a utrpení za zdi nemocnic a od zdravotníků očekává zázraky. Aktivní zapojení rodiny pacienta a jeho blízkých je pro změnu výše popsané situace zcela zásadním předpokladem.
3. Srdeční zástava a indikace KPR (kardiopulmonální resuscitace) u seniorů
Drábková (2017) uvádí, že dlouhodobé přežití náhlé srdeční zástavy se pohybuje kolem 10-12 % úspěšně resuscitovaných pacientů, drtivá většina pacientů umírá kvůli nezvratnému a fatálnímu poškození mozku. Předpokládaná kardiální příčina je příčinou srdeční zástavy v 66,79% výjezdů. Nejčastější příčinou zástavy oběhu je akutní infarkt myokardu (AIM), který se vyskytuje u 2/3 až 3/4 srdečních zástav (Knor, 2018).
Seniorský věk má při náhlé srdeční zástavě se zahájenou KPR vyšší mortalitu v porovnání s mladšími věkovými skupinami (Drábková, 2017). Větší množství přeživších v mladších skupinách lze přisuzovat menšímu výskytu komorbidit (Bakran et al., 2019).
Dle studie probíhající v Nizozemí mezi roky 2001 a 2010, jež se zabývala dlouhodobými výsledky přeživších seniorů po zástavě oběhu mimo nemocnici, byla míra přežití seniorů následné poresuscitační péče přibližně poloviční v porovnání se zbytkem populace. Avšak starší pacienti, kteří přežili, dosahovali podobných neurologických výsledků a doby dožití po zástavě jako zbytek populace. (Hiemstra et. kol, 2018).
Klesající tendenci úspěšného ROSC (return of spontaneus circulation, tj. obnovení činnosti oběhové soustavy) vzhledem k věku odhalila i statistická analýza dat ve Středočeském kraji. Dle krajské správy Českého statistického úřadu žilo v roce 2019 ve Středočeském kraji asi 335 000 osob starších 60 let, což odpovídá výše zmíněným 24 % seniorů v evropské populaci. Výsledky této studie lze rámcově extrapolovat na celou ČR. ROSC dosáhlo ve věkově skupině 60-69 let 27,0% pacientů. Ve skupině 70-79 let došlo k poklesu na 21,8 % a ve skupině 80 let a více byla úspěšnost pouhých 14,1 %. Vyšší věk však neslouží pouze jako prediktor primární prognózy resuscitace, ale má silně negativní vliv i na dlouhodobou prognózu přežití, která však nebyla v této práci sledována (Knor et al., 2022). Předpokládaná kardiální příčina zástavy byla uvedena u 75,6 % pacientů, z nichž došlo u 21,7 % k úspěšnému návratu spontánního oběhu (ROSC). Drábková (2016) uvádí, že riziko náhlé srdeční zástavy je celkově vyšší u mužů. Větší pravděpodobnost srdeční zástavy u mužů potvrdil i Jarman a kol. (2019). Těmto údajům odpovídají i data z ČR, 68,5 % pacientů se srdeční zástavou jsou muži (Knor et al., 2022). Nižší incidenci srdeční zástavy u žen lze přisuzovat protektivnímu působení estrogenu na kardiovaskulární a nervový systém (Hagihara a kol, 2017).
Mezi jednotlivými pohlavími se míra přežití příliš nelišila. ROSC dosáhlo 22,2 % mužů a 20,5 % žen. Pohlaví pacienta tedy neovlivňuje výsledek resuscitace, ale pouze jeho incidenci. Ke stejnému závěru dospěla i rozsáhlá chorvatská studie (Bakran et al.,2019).
Podle Matějovské Kubešové (2009) nahlížejí starší pacienti často na kardiopulmonální resuscitaci neadekvátně nadějně. Pacienti často věří, že úspěšnost resuscitace je nad 50% a 23% respondentů dokonce věří v úspěšnost resuscitace nad 90%.
4. Co vyplývá z výše uvedeného a našich zkušeností?
Lze jednoznačně konstatovat, že naprosto nereálně optimistická očekávání laické veřejnosti ohledně úzdravy po srdeční zástavě jsou v konkrétních případech konfrontována s velmi krutou realitou. Neodkladnou resuscitaci dlouhodobě přežívá kolem 10 lidí ze 100 a jsou to v drtivě většině lidé mladšího než seniorského věku, kteří ve chvíli srdeční zástavy netrpěli závažnou (běžný) život omezující chorobou, lidé, kteří žili a pracovali bez zdravotních omezení. Avšak i na těchto přeživších často zanechává úspěšně překonaná klinická smrt trvalé následky např. ve formě poruch paměti, poruch rovnováhy, narušení jemné motoriky či obecně řečeno různě významně narušené kognitivní funkce. U chronicky nemocných, polymorbidních lidí, navíc seniorského věku, má však srdeční zástava navzdory našemu úsilí většinou fatální následky, i když dojde k obnovení činnosti srdce. Pro úspěšné zvládnutí tak ofenzivně agresivního léčebného postupu jakým je neodkladná resuscitace, jsou hlavními předpoklady kvalitního přežití fyziologické rezervy a schopnost adaptace, které jsou však u polymorbidních pacientů pokročilého věku vyčerpány už před vznikem srdeční zástavy. Stejně jako se intenzivně snažíme vracet naše pacienty do života, měli bychom intenzivně usilovat o neprodlužování nesmyslné bolesti a utrpení.
Můžeme shrnout, že neodkladná resuscitace je vysoce specifický terapeutický postup, řešící katastrofickou situaci srdeční zástavy, která byla až do Safarovy éry a roku 1961 označována za smrt. Pokud odhlédneme od filozoficko-etických aspektů, jde z patofyziologického hlediska o stav, na který není lidský organizmus evolučně připraven. Na neodkladnou resuscitaci pak obecně reagujeme obrannými mechanizmy, které byly v průběhu dlouhé evoluce vypracovány jako prostředky složitých adaptačních procesů, především holoorganickým zánětem (inflamací). Tato schopnost holoorganické inflamace, která je jinak základním předpokladem adaptace a přežití, však je u závažného inzultu (např. srdeční zástavy) autodestruktivní sama o sobě (Škulec et al., 2017).
Neodkladná resuscitace je postup, který má svá pravidla nejen ohledně zahájení a ukončení, ale i nezahájení. Tato pravidla musíme jako zdravotníci respektovat bez jakéhokoliv alibizmu podle svého nejlepšího vědomí a svědomí. Právo lékaře na objektivní zhodnocení stavu pacienta je nad jakékoliv politické rozhodnutí.
Literatura:
1. https://www.azzs.cz/dokumenty/zdravotnicke-zachranne-sluzby-v-cr-v-cislech/vybrane-ukazatele-zzs-cr
2. BAKRAN, Katerina, Andrej ŠRIBAR, Monika ŠERIĆ, Gordana ANTIĆ-ŠEGO, Marija Ana BOŽIĆ, Aleksandra PRIJIĆ, Taša LACKOVIĆ a Jasminka PERŠEC. Cardiopulmonary resuscitation performed by trained providers and shorter time to emergency medical team arrival increased patients' survival rates in Istra County, Croatia: a retrospective study. Croatian Medical Journal [online]. 2019, 60(4), 325-332 [cit. 2021-4-25]. ISSN 0353-9504. Dostupné z: doi:10.3325/cmj.2019.60.325
3. DRÁBKOVÁ, Jarmila. Náhlá srdeční zástava ve věku seniorů. Referátový výběr z anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 2016, roč. 63, č. 2, s. 38-41. ISSN: 1212-3048.
4. DRÁBKOVÁ, Jarmila. Přednemocniční neodkladná péče při náhlé srdeční zástavě a jak zlepšit výsledky. Referátový výběr z anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 2017, roč. 64, č. 2, s. 46-48. ISSN: 1212-3048
5. HAGIHARA, Akihito, Daisuke ONOZUKA, Junko ONO, Takashi NAGATA a Manabu HASEGAWA. Age × Gender Interaction Effect on Resuscitation Outcomes in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. The American Journal of Cardiology [online]. 2017, 120(3), s.387-392
6. HIEMSTRA, Bart, Remco BERGMAN, Anthony R. ABSALOM, et al. Long-term outcome of elderly out-of-hospital cardiac arrest survivors as compared with their younger counterparts and the general population. Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease [online]. 2018, 12(12), 341-349 [cit. 2021-04-17]. ISSN 1753-9447.Dostupné z: doi:10.1177/1753944718792420
7. JARMAN, Angela F., Bryn E. MUMMA, Sarah M. PERMAN, Pavitra KOTINI-SHAH a Alyson J. MCGREGOR. When the Female Heart Stops: Sex and Gender Differences in Out-of-Hospital Cardiac Arrest Epidemiology and Resuscitation. Clinical Therapeutics [online]. 2019, 41(6), s.1013-1019 [cit. 25.4.2021]. ISSN 01492918. Dostupné z: doi:10.1016/j.clinthera.2019.03.015
8. KNOR, Jiří, Anna CUKROVÁ, Jaroslav PEKARA. Prognóza KPR u seniorů, Urgentní medicína 2022, roč. 24, č.3, s.29. ISSN 1212-1924
9. KNOR, Jiří, Jana ŠEBLOVÁ, Roman ŠKULEC, Dominika ŠEBLOVÁ, Jiří MÁLEK. The presence o gasping predicts long-term survival in out-of-hospital cardiac arrest patients. Biomed Paper Med Fac Univ Palacky Olomouc, 2018 Mar; 16(1)32-35
10. KNOR, Jiří, Jiří Málek. Farmakoterapie urgentních stavů, 3. doplněné a rozšířené vydání. Maxdorf. Praha 2019
11. MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ, Hana a kol. Akutní stavy v geriatrii. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-620-5
12. ŠKULEC, Roman, Robert ŠÍN, Jiří KNOR, Roman SVITÁK, Ondřej FRANĚK, Petr MOKREJŠ, Eva SMRŽOVÁ, Jaroslava DUDÁKOVÁ, Anatolij TRUHLÁŘ. Epidemiologie mimonemocniční náhlé zástavy oběhu v České republice–národní výsledky studie EuReCa ONE,Anest intenziv Med 2017;28:176–182
13. ZÁVADOVÁ, Hana. Mobilní paliativní péče. Praha. Bulletin sdružení praktických lékařů, 1/2024, s. 29-37. ISSN 1212-6152